门徒平台大學生醫療保障實施細則

第一章  總則

第一條  為加強我校大學生醫療保障（簡稱大學生醫保）的管理和服務工作，根據《上海市城鄉居民基本醫療保險辦法》（滬府規〔2020〕30號）、《關於做好本市大學生基本醫療保障工作的通知》（滬醫保規〔2021〕11號）和《關於推動本市大學生持卡就醫結算有關事項的通知》（滬醫保待遇發〔2021〕42號）等文件精神，修訂本細則。

第二章  組織機構和工作職責

第二條  學校成立大學生醫療保障工作組（簡稱醫保工作組），由分管學生工作和後勤工作校領導任組長，學生處、研究生院、財務處、後勤中心和校醫院等部門負責人為工作組成員。

醫保工作組負責製定本校大學生醫保實施細則，協調大學生醫保管理工作，研究並處理大學生醫保工作的相關問題。

工作組下設醫療保障辦公室（簡稱醫保辦），設在校醫院，由校醫院院長兼醫保辦主任，負責大學生醫保的日常業務管理工作。

相關部門工作職責如下：

1.學生處和研究生院：負責本科生、研究生的參保組織動員、參保確認和參保繳費通知；負責提供新報到入學本科生、研究生以及延長學製學生的基本信息；負責采集大學生醫保參保和社會保障卡（或醫療保障卡）製作需要提供的相關信息，確保參保學生信息的準確性和完整性；鼓勵大學生（含研究生）自願參加商業保險，進一步提高醫療保障水平；做好大學生（含研究生）醫療幫困互助工作，對有困難的學生給予幫助。

2.財務處：負責大學生參保費的收繳工作，並把參保費按時轉給稅務局；負責建立大學生醫保資金專賬管理機製，並做好大學生醫保資金的收支結算等工作。

3.後勤中心：負責校醫院運行經費的預算與劃撥，對校醫院的醫療保障服務工作進行指導、監督和考核。

4.校醫院：負責大學生醫保參保對象的普通門急診診療服務工作，做好大學生醫保政策的宣傳工作。

第三章  大學生醫療保障對象和參保申報

第三條  在本校接受普通高等學歷教育的全日製本科學生、高職高專學生以及非在職研究生(以下統稱“大學生”)，辦理入學手續，並取得學籍後，即列為大學生醫保參保對象。

第四條  大學生集中參保申報工作由學校統一組織完成，每年9～10月份辦理下一年度大學生醫保參保申報繳費工作，申報繳費成功後方可享受大學生醫保待遇。醫保辦匯總參保信息後及時上報區醫保中心審核，並在規定時間內辦妥轉賬手續。財務處將大學生參保繳納的款項劃轉至上海市稅務局指定的銀行賬戶。所有大學生實行個人自願參保，每年的參保費標準由上海市醫保局確定並發文通知。

登記繳費期截止後，符合大學生醫保參保條件的學生可以中途參保。中途參保學生通過學校申報，按照年度標準繳費，自繳費次月至當年12月31日，享受大學生醫保待遇。

第四章  就醫管理

第五條  大學生本人持醫保就醫憑證，可以自主選擇到本市範圍內的基本醫療保險定點醫療機構（簡稱醫保定點醫療機構）就醫。醫保就醫憑證包括社會保障卡（或醫療保障卡）、上海市基本醫療保險門急診就醫記錄冊及相關憑證（符合就診醫療機構規定的、與上述實體憑證同等效力的各類電子憑證，下同）。

第五章  大學生醫療保障待遇

第六條  大學生每次住院（包括急診觀察室留院觀察）發生的醫療費用，根據醫院等級設置起付標準，起付標準及以下部分由學生個人負擔，起付標準以上部分由居民醫保基金和學生個人按比例支付。住院起付標準及支付比例詳見表一。

表一：大學生住院起付標準及支付比例

第七條  因大病住院治療的，出院後憑定點醫療機構出具的住院小結、明細清單、醫療費用收據原件等材料，到選定的商業保險機構進行大病報銷。

第八條  大學生因患重症尿毒症透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療、部分精神病病種治療、血友病、再生障礙性貧血等在門診接受治療所發生的符合本市醫保規定的醫療費用，在基本醫療保險報銷後，其個人自負醫療費用由大病保險報銷60%。

第九條  大學生因病發生的普通門急診醫療費用，根據不同醫療機構等級設置相對應的支付比例。校內就診醫療費不設起付線。校外門急診發生的醫療費年累計超過起付線以上的部分，由居民醫保基金按照一定比例支付。門急診起付線和支付比例詳見表二。

表二：大學生門急診起付線及支付比例

第六章  社會保障卡和門急診就醫記錄冊辦理

第十條  社會保障卡辦理有大學生個人線下辦理、個人線上辦理和單位批量辦理三種方式。

選擇個人辦理的，線下可就近通過社區事務受理服務中心申領，線上可通過隨申辦市民雲APP申領（隨申辦门徒-底部-辦事-社會保障專欄；或门徒搜索社保卡，選擇上海新版社保卡申領服務）。選擇單位（學校）批量辦理的，請配合學校采集製卡信息完成申領。已有本市社會保障卡的大學生無需重新申領。

第十一條  社會保障卡同時具有社會保障功能和金融服務功能，經開通後方能使用。

第十二條  對已領過本市社會保障卡或醫療保險卡、但未領取門急診就醫記錄冊的大學生，可攜帶本人有效證件和已持有的社會保障卡（或醫療保險卡），到就近的區醫保事務中心或街道（鎮）社區事務受理服務中心，申領門急診就醫記錄冊。

第七章  醫療費用結算

第十三條  大學生持醫保就醫憑證，在本市醫保定點醫療機構發生的醫療費用，屬於居民醫保基金支付的部分，由醫保定點醫療機構記賬，居民醫保基金按照規定支付給醫保定點醫療機構。本人直接支付個人應承擔部分醫療費用。

第十四條  大學生未攜帶醫保就醫憑證的，在本市醫保定點醫療機構門診發生的醫療費用不予結算；急診就醫發生的醫療費用由個人現金墊付後，可以在憑證開具之日起6個月內，憑本人就醫憑證、醫療費收據以及相關病史資料，到醫保經辦機構按照規定申請報銷。

第十五條  大學生按規定辦理異地就醫備案手續後，在備案地醫保定點醫療機構發生的，由居民醫保基金支付的醫療費用可跨省直接持社會保障卡結算（備案地醫保定點醫療機構需開通異地直接結算功能）；未實現直接結算的由本人現金墊付後，可到本市醫保經辦機構按照規定申請報銷。

可通過“國家醫保服務平臺”APP自助辦理異地備案手續，具體路徑：下載“國家醫保服務平臺”APP-熱門服務-異地就醫-自助開通，根據提示完成異地就醫備案手續。辦理成功後，異地備案立即生效。

第十六條  每年9月起，有意願參保且承諾按規定繳納下一年度居民醫保費的入學新生，入學即可享受本市居民醫保待遇，但須及時足額繳納下一年度居民醫保費。符合上述條件的入學新生，在持卡就醫直接結算前發生的由居民醫保基金支付的醫療費用，先個人現金墊付，留存醫療費收據、相關病史資料，待後續領取醫保就醫憑證後，憑醫保就醫憑證、醫療費收據、相關病史資料到就近的醫保經辦機構按照規定申請報銷。在校醫院就診發生的費用，醫保不受理報銷。

第八章  大學生醫療幫困

第十七條  大學生因病造成經濟困難的，可聯系輔導員申請幫困資助。

第十八條  支持大學生自願參加商業保險，以進一步提高醫療保障水平。

第九章  權利與義務

第十九條  參保大學生享有上述基本醫療保障待遇的權利，同時也有維護醫保基金安全的義務。參保大學生應當持本人醫保憑證就醫，並主動出示接受查驗；應當妥善保管本人醫保憑證，防止他人冒名使用。如有冒名使用、轉嫁使用、騙取醫保基金等行為，一經查實將承擔相應的法律責任。

第十章  其他

第二十條  本實施細則解釋權屬醫保工作組。

第二十一條  本實施細則自發布之日起施行。原《门徒平台大學生醫療保障實施細則》（滬海大後勤〔2021〕411號）同時廢止。